佐久っと婚活お申込フォーム

2020佐久っと婚活パーティー〜空と酒を愉しむ婚活パーティー

令和元年佐久市結婚支援事業補助金活用事業

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

性別 (必須)
 男性 女性

生年月日 (必須)

年齢 (必須)

〒 (必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須) 　※当日連絡の取れる携帯番号など

メールアドレス (必須)

職業 (必須)

当日呼ばれたいニックネーム

誓　約　書

●現在結婚していません。
●フォームに入力した事項（申込書に記載した事項）は、真実に相違ありません。
●暴力団員等ではありません。
●社会人として常識ある行動をし、他の参加者に対し、迷惑行為などをいたしません。
●ナンパ目的、結婚詐欺目的、営業目的、勧誘目的での参加ではありません。
●ストーカー行為は行いません。
●故意又は重大な過失により損害を与えたときは、その賠償の責任を負います。
●参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行います。
●その他法令で禁じられている行為、公序良俗に反する行為、他の参加者や主催者に迷惑を掛ける行為はいたしません。
●お車でお越しの方でアルコールをお召し上がる方は、お帰りの際には代行、タクシー等をご利用いただき飲酒運転にならないためためのご配慮をよろしくお願いいたします。

 (必須)誓約書に同意します。